Я,_____________________________________________________________паспорт серия _______ № ____________, дата выдачи ________________, выдавший орган
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
проживающий(ая) (зарегистрированный(ая)) по адресу: ____________________________________________________________________________________,
своей волей и в своем интересе выражаю свое письменное согласие на:
Обработку моих персональных данных смешанным способом Обществом с ограниченной ответственностью «ВОРОНЕЖ-МЕД-ТУР» (далее по тексту Исполнитель), переданных мною последнему для формирования общедоступных источников персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение (в том числе передачу) и уничтожение моих персональных данных, входящих в следующий перечень общедоступных сведений:
фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;
домашний, рабочий, сотовый номер телефона и адрес места жительства (регистрации) и электронной почты;
сведения о профессии, должности, образовании, месте работы;
мои медицинские данные (данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и иную подобную информацию).
Трансграничную передачу Исполнителем смешанным способом без использования средств шифрования моих вышеуказанных персональных данных (включая медицинские) в медицинские учреждения России и других стран по выбору Исполнителя с целью получения информации о возможности прохождения лечения и его стоимости.
Также выражаю согласие на получение и передачу моих персональных данных смешанным способом государственным органам и органам местного самоуправления, иностранным органам и организациям для целей обеспечения соблюдения моих интересов, законов и иных нормативных правовых актов, содействия в обеспечении личной безопасности, прохождения медицинского обследования и (или) лечения на территории Российской Федерации и иностранных государств, туризма на территории Российской Федерации и иностранных государств.
Для этих целей дополнительно могут быть получены или переданы сведения о гражданстве, доходах, паспортных данных, предыдущих местах работы, идентификационном номере налогоплательщика, свидетельстве государственного пенсионного страхования, допуске к сведениям, составляющим государственную тайну.
Вышеприведенное согласие на обработку моих персональных данных представлено с учетом Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в соответствии с которыми обработка персональных данных, осуществляемая на основе федерального закона либо для исполнения договора, стороной в котором я являюсь, может осуществляться без моего дополнительного согласия.
Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания, действует в течение 5 (пяти) лет, и может быть отозвано путем подачи письменного заявления по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Фридриха Энгельса, дом 48, офис 3.
__________________________________________________ ____________ _________________
Фамилия Имя Отчество подпись дата